L'autorité italienne sanctionne un hôpital pour des dossiers médicaux manuscrits illisibles, jugeant que l'obligation de compréhensibilité des données de santé inclut l'identification claire des professionnels de santé auteurs de chaque annotation.

Faits et contexte

L'autorité italienne de protection des données (GPDP) a aujourd'hui publié une décision de sanction à l'encontre de Tirrenia Hospital S.r.l. (comprenant le prononcé d'une amende de 1 000 €) pour des manquements en lien avec l'obligation de garantir la compréhensibilité des données de santé.

L'affaire trouve son origine dans la plainte d'une personne n'ayant pu obtenir une version lisible du dossier médical de sa mère décédée, dont les annotations manuscrites étaient indéchiffrables.

Motifs de la décision

L'autorité a retenu un manquement principal à l'encontre de l'établissement de santé :

• Obligation de garantir la compréhensibilité des données (article 92, paragraphe 1, du Code italien de protection des données) : L'autorité a constaté que le dossier médical de la patiente décédée contenait des parties manuscrites, notamment le journal clinique et les fiches de soins infirmiers, rédigées avec une écriture illisible. Cette situation rendait les informations de santé inintelligibles pour le plaignant, qui agissait en tant qu'ayant droit. L'autorité a estimé que cette illisibilité, qui empêchait également d'identifier les auteurs des différentes annotations, constituait une violation directe de la législation nationale qui impose aux établissements de santé d'adopter des mesures appropriées pour assurer la compréhensibilité des données contenues dans les dossiers médicaux. L'argument de l'hôpital, selon lequel les signatures et tampons apposés sur les originaux suffisaient, a été écarté car ils ne garantissaient pas une identification claire et immédiate des professionnels de santé.

Décision de l'autorité

En conséquence, l'autorité a imposé une amende de 1 000 € à Tirrenia Hospital S.r.l.

En outre, l'autorité a ordonné la publication de sa décision sur son site internet.

Enseignements

Cette décision rappelle que :

• L'obligation de garantir la compréhensibilité des données de santé, issue du principe de transparence, ne se limite pas à la fourniture des documents mais impose que leur contenu soit intelligible, y compris les annotations manuscrites.
• L'identité de l'auteur de chaque annotation dans un dossier médical est une information essentielle ; son illisibilité ou l'impossibilité de l'attribuer sans ambiguïté constitue une violation.
• La simple présence de signatures ou de tampons sur un document original n'est pas suffisante pour garantir la compréhensibilité si ceux-ci ne permettent pas une identification immédiate et claire du professionnel concerné.
• La mise en œuvre de mesures correctives, telles que la transcription des documents illisibles et l'adoption de procédures internes pour l'avenir, est un facteur atténuant pris en compte par l'autorité dans sa décision.